姓名

学号

专业

课程

考核方式

考核时间

开课学年

学期

课程原成绩

更改后成绩

本人

申请

理由

任课教师

意   见

 签名：

年   月   日

学院意见

主管教学院长：（签字、盖公章）    

年   月   日

教务处

意 见

主管副处长：（签字、盖公章）    

年   月   日